心衰是一种由不同病因复杂的临床综合征,其症状和体征均由心室充盈或射血的任何结构或功能损害所致,且被利钠肽水平升高和(或)肺部或全身淤血的客观证据所证实。美国心脏协会及心衰协会2022指南仍然将心力衰竭分为4期,强调了疾病的发展和进展过程。A期(心力衰竭风险期)只有危险因素,除传统的危险因素,如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征外,增加了各种因素导致的心肌损害人群,如应用了损害心肌的药物包括抗肿瘤药物和放射治疗以及存在心力衰竭遗传风险等;B期(心力衰竭前期)是指出现了心脏结构性改变,但并无心力衰竭的症状和体征,其认定范围有所扩大,除有结构性心脏病外,还包括两类患者,一是侵入性或非侵入性(如心脏超声)检查,证实存在充盈压明显增高,二是有危险因素并合并心力衰竭的生物学标志物B型利钠肽或心肌损伤标志物肌钙蛋白的升高,并无其它原因可解释;C期(心力衰竭症状期)为存在心力衰竭症状体征,并可明确诊断为心力衰竭;D期(晚期心力衰竭)应酌情在晚期患者中选择采用心脏移植、植入心室辅助装置等。对于满足通用定义条件的C或D心衰患者,仍基于左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)进行分类。如下HFrEF(射血分数降低型心衰)LVEF≤40%2.HFmrEF(射血分数轻度降低型心衰):LVEF在41%~49%,伴左室充盈压增加3.HFpEF(射血分数保留型心衰):LVEF≥50%并伴左室充盈压增加4.HFimpEF(射血分数改善型心衰):既往LVEF≤40%,经治疗后提升至>40%。GDMT-指南指导的药物治疗(新四联):钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNi)/血管紧张素转化酶抑制剂(ACEi)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。A期:健康的生活方式,注重控制血压(目标血压<130/80mmHg),对于已确诊的CVD或心血管风险较高的2型糖尿病患者,应使用SGLT2i来预防因心力衰竭住院(1,A)。B期:在A期治疗基础上,对于LVEF≤40%的B期心力衰竭患者,应使用ACEi类药物预防心力衰竭症状的发展(1,A);不能耐受ACEi的患者或存在禁忌证者,使用ARB类药物。这两类药物均有助于舒张血管,降低血压。有心肌梗死或急性冠状动脉综合征病史者,推荐使用他汀类药物(1,A)。C期:1.非药物处理:接受专业治疗及护理,以促进GDMT的实施,降低因心力衰竭再住院的风险,并提高生存率(1,A)。2.利尿、减轻充血:对于有液体潴留的心力衰竭患者,推荐使用利尿剂来缓解充血,改善症状,防止心力衰竭恶化,使用利尿剂的治疗目标是消除液体潴留的临床证据,使用可能维持血容量正常的最低剂量。3.HFrEF药物治疗(GDMT):3.1ARNi、ACEi或ARB作为一线治疗,对于NYHAII或III慢性HFrEF患者且可耐受ACEi或ARB应该更换为ARNi(间隔36h)3.2B受体阻滞剂,推荐使用3种被证明可降低死亡率的β受体阻滞剂中的1种(如比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸缓释美托洛尔)以降低死亡率和住院率(1,A)。3.3醛固酮受体拮抗剂,有肾功能不全或高钾血症风险的患者需要密切监测,肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)≤30mL/(min·1.73m2)或血清钾≥5.0mEq/L是MRA启动的禁忌证。3.4钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂对于有症状的慢性心力衰竭rEF患者,无论是否存在2型糖尿病均推荐用SGLT2i降低心力衰竭住院率和CVD死亡率(1,A)。3.5肼屈嗪和硝酸异山梨酯:在不能接受一线药物如ACEi或ARB的HFrEF患者中它们可能有助于降低无法耐受ACEI或ARB的症状性心力衰竭患者的发病率和死亡率。3.6伊伐布雷定:对于NYHAⅡ~Ⅲ级症状的慢性HFrEF(LVEF≤35%),并正在接受GDMT(包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂)的患者,且静息心率为窦性心律≥70bpm,伊伐布雷定可有助于减少心力衰竭住院和CVD死亡(2a,B-R)。3.7可溶性鸟苷酸环化酶(solubleguanylylcyclase,sGC)刺激剂:在选定的HFrEF和最近心力衰竭恶化的高危患者中,口服sGC(维利西呱)被认为可减少心力衰竭住院和心血管死亡(2b,B-R)。口服维利西呱可直接结合并刺激sGC,增加环磷酸鸟苷(cGMP)生成。cGMP在心力衰竭患者中具有多种潜在有益作用,包括血管舒张、内皮功能改善以及纤维化和心脏重塑减少。3.8对于有NYHAⅡ~Ⅳ级症状的心力衰竭患者,补充omega-3多不饱和脂肪酸可能是合理的辅助治疗,以降低死亡率和减少心血管住院治疗(2b,BR)。4.HFrEF的器械和介入治疗ICD(植入型心律转复除颤器):在非缺血性扩张型心肌病或缺血性心脏病至少40天后GDMT治疗后LVEF≤35%和NYHAⅡ~Ⅲ级患者,且预期寿命>1年,ICD治疗推荐一级预防猝死及降低总死亡率(1,A)。CRT(心脏再同步化治疗):对于LVEF≤35%、窦性心律、左束支阻滞(QRS持续时间≥150ms)、GDMT治疗后NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级或动态Ⅳ级症状的患者,CRT可降低总死亡率,减少住院治疗,改善症状和生活质量(1,B-R)。在ICD和CRT植入前应优化GDMT,以评估LVEF是否改善。 5.C期HFrEF外科相关推荐5.1冠心病血运重建:选定的心力衰竭患者、LVEF降低(LVEF≤35%)和合适冠状动脉解剖的患者,手术血运重建联合GDMT有利于改善症状、心血管住院和长期全因死亡率(1,B-R),推荐级别由2013年指南的2级提高到1级。5.2心脏瓣膜病:GDMT适用于所有HFrEF患者,无论是否存在VHD。对于心力衰竭患者,心脏瓣膜病(valvularheartdisease,VHD)应按照VHD的临床实践指南以多学科的方式进行管理,以防止心力衰竭恶化和不良临床结局(1,B-R)。对于慢性严重继发性二尖瓣反流(mitralregurgitation,MR)的HFrEF患者,推荐在对与左室功能障碍相关的继发性MR进行任何干预前优化GDMT(1,C-LD)。5.2.1二尖瓣反流:指南强调在二尖瓣干预前优化GDMT和重新评估MR非常重要。尽管进行了GDMT,但仍存在持续性重度继发性慢性严重继发性二尖瓣反流的患者可能从手术或经导管修复中受益,这取决于临床情境。因此,当考虑二尖瓣干预时,与多学科心血管团队(包括具有心力衰竭专业知识的心脏病专家)进行以患者为中心的沟通至关重要5.2.2主动脉瓣狭窄:在症状性主动脉瓣狭窄患者中,经导管和外科主动脉瓣修复术可改善生存率、症状和左心室功能,经导管主动脉瓣植入术与外科主动脉瓣置换术的选择是基于共同决策、适应证和风险受益特征评估。目前正在评价GDMT在非重度主动脉瓣狭窄合并HFrEF的患者中是否受益5.2.3三尖瓣反流:继发性三尖瓣反流的严重程度可能是动态变化的,取决于右心室功能和肺动脉高压,治疗需要关注基础病因,如肺动脉高压、右心室衰竭和HFrEF。外科干预可能对难治性三尖瓣反流患者有帮助。6.HFmrEF、HFimpEF及HFpEF治疗推荐6.1HFmrEF:在HFmrEF患者中,SGLT2i可有利于降低心力衰竭住院率和CVD死亡率(2a,B-R)。HFmrEF患者应重复评价LVEF,以确定其疾病过程轨迹。需要进一步的前瞻性研究来明确HFmrEF患者的治疗推荐。6.2HFimpEF:对于治疗后的HFimpEF患者,应继续使用GDMT,以防止心力衰竭和左心室功能障碍复发,即使是对那些可能成为无症状的患者(1,BR)。治疗后症状缓解以及心脏功能和生物标志物的改善并不能反映完全和持续的恢复,而是反映需要维持治疗的缓解。6.3HFpEF:HFpEF(LVEF≥50%)非常普遍,占所有心力衰竭患者的50%,且与显著的死亡率相关。HFpEF作为一种异质性疾病,由合并症(包括高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、慢性肾脏病)和特定原因(如心脏淀粉样变性)引起。目前,推荐的管理方法一般为使用利尿剂减轻充血并改善症状,识别和治疗特定原因,如淀粉样变性,以及管理合并症,如高血压、冠心病和心房颤动。 D期:1.药物治疗:尽管应用最大程度的GDMT,一部分慢性心力衰竭患者仍将继续进展并出现重度症状,对于晚期心力衰竭和低钠血症患者,限制液体对减少充血性症状的益处不确定(2b,CLD)。在重度左心室收缩功能障碍、表现为低血压和心脏指数显著降低的住院患者中,短期、连续静脉正性肌力药物支持可能是维持全身灌注和保持终末器官功能的合理方法。但是应定期评估正性肌力药物支持的持续需求和停药的可能性。2.外科相关治疗推荐:患有NYHAⅣ级症状的晚期HFrEF患者当被依赖于持续静脉注射肌力药物或临时机械循环支持时,左心室辅助装置植入可有效改善功能状态、生活质量和生存(1,A),推荐级别由2a升至1级。心脏移植对于部分进行过GDMT的晚期心力衰竭患者,心脏移植可以改善生存率和生活质量(1,C-LD),心脏移植具有中等经济价值。高血压、缺血性心脏病、糖尿病、贫血、慢性肾脏病、病态肥胖、虚弱和营养不良是心力衰竭患者最常见的合并症。对于HFrEF合并缺铁伴或不伴贫血的患者,静脉补铁对改善功能状态和生活质量是合理的(2a,B-R)。在心力衰竭和2型糖尿病患者中,推荐使用SGLT2i来治疗高血糖,并降低与心力衰竭相关的死亡率(1,A)。CHA2DS2-VASc评分为≥2(男性)和≥3(女性)的慢性心力衰竭合并房颤患者应接受抗凝治疗(1,A),在符合条件的患者中推荐直接口服抗凝剂而非华法林(1,A)。1.针对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)指南指导的药物治疗(GDMT)新纳入了钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。2.SGLT2i用于治疗射血分数轻度降低的心力衰竭(HFmrEF)的推荐级别为Ⅱa;在该人群中,ARNI、ACEI/ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐级别稍弱,为Ⅱb。3.对于HFpEF新增了关于SGLT2i(Ⅱa)、MRA(Ⅱb)和ARNI(Ⅱb)的推荐。既往关于高血压治疗(Ⅰ)、心房颤动治疗(Ⅱa)、ARB应用(Ⅱa)和避免常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂(Ⅲ)。4.射血分数改善的心力衰竭(HFimpEF)是指先前患有HFrEF,现在LVEF>40%的患者。此类患者应继续HFrEF的治疗。5.对于HFmrEF及HFpEF患者,尽管临床症状与体征是诊断心衰的关键,但因其特异性较差,需要有自发或可诱发的左心室充盈压升高的证据以确诊心力衰竭。6.一级预防对于有心力衰竭风险(A期)或心力衰竭前期(B期)的患者至关重要。7.针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的心力衰竭患者给出了治疗推荐。
如果把心脏比作一个房子,那么这座房子的结构就是两室两厅,他们分别称为:左心房、左心室;右心房、右心室,心脏的瓣膜就相当于房间的门,心脏内有四个瓣膜,分别是二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。二尖瓣这扇阀门,不论在心脏的结构和功能方面,都起到重要的作用。日前,37岁的患者张先生(化名),因为“反复胸闷气喘8年加重1月余”进入我院治疗,心脏彩超提示其肥厚型梗阻性心肌病、二尖瓣重度返流。之前,张先生已经在其他医院接受诊疗,医生为其制定了二尖瓣置换的手术方案。“其他医院医生建议患者换瓣,患者及家属第一是考虑换瓣后需要终身抗凝治疗,二是考虑换瓣费用比较高。随至我院寻求其他的治疗方案。在其他医院的建议下,患者来到我院就诊。患者是肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣大量的返流,二尖瓣具有典型的SAM征,它把患者整个左心室的流出道给堵住了。对于这位患者的情况,一方面要疏通左心室的流出道,另一方面要对二尖瓣进行修复。一是要做到对左心室流出道彻底的疏通。另外,在疏通的同时,还要避免对心脏传导系统的损伤,因为一旦损伤心脏传导系统,术后患者可能转变成Ⅲ度房室传导阻滞,未来可能需要终身接受起搏器治疗。二是要做到对二尖瓣瓣膜的修复。因为左心室流出道狭窄、心肌肥厚的患者,往往合并二尖瓣本身的腱索以及瓣叶发育的问题。如果简单地把患者的二尖瓣换掉,换成一个机械瓣或者生物瓣,这种手术方式相对容易,但是患者自身的瓣膜没有了,需要终身抗凝治疗,这对患者生活质量的影响非常大。针对患者病情,我团队为患者实施二尖瓣成形术、左室流出道疏通术。术后,患者二尖瓣的SAM征没有了,他本身的二尖瓣装置也能发挥良好的功能。通过这种方式,可以减少患者术后的烦恼,让他可以像正常人一样,融入工作生活。
成功实施江苏省首例经心尖钳夹术(MitraClip)治疗二尖瓣原发性病变手术,手术过程无需开胸、不停心跳。术后患者恢复较好,第二天便可下床走路。患者王女士就诊3天前,农忙时突然感觉胸闷气喘,未予特殊重视,于当地卫生院就诊,症状不缓解,患者感觉呼吸困难,且症状持续加重,不能平卧,后家人紧急来我院就诊治疗。经我院诊断为该患者存在二尖瓣后叶脱垂合并中重度返流,同时并发比较严重的急性心力衰竭、呼吸衰竭,通过在我院东区医院进行抽取胸腔积液、抗心衰治疗等急诊抢救后,转入我科心脏大血管中心。在以往包括当前,治疗二尖瓣病变的手术有很多种,包括传统的开胸手术以及一些微创手术,但是这些手术均需要采取体外循环以及心脏停跳的方式。考虑到患者对开胸手术的抗拒,我团队紧急讨论并与患者及家属充分沟通,决定为患者采取经心尖钳夹术治疗其二尖瓣病变。使用经心尖钳夹术治疗二尖瓣病变属于是一项全新的技术,相较于传统的开胸手术,其具有植入物少、可微创化、创伤小、并发症少、疗效好等优势,能够为患者提供更多的治疗机会。手术在经食道超声心动图指导下进行。术前充分评估患者的房间隔形态、二尖瓣运动、返流情况及左心房、左心室的结构,并确认、标记体表心尖部手术部位。手术过程中,精准置入穿刺鞘、送入导引鞘管、释放夹合器,术后即刻超声评估显示夹合器位置形态良好,患者二尖瓣返流情况得到明显改善。整个手术用时短,创伤小然,预后效果佳。该手术方式不需要体外循环,也不需要心脏停跳,能够保证患者术后的快速康复,对于有特殊要求的患者、高龄患者、做体外循环有风险的患者来说,是比较好的选择。二尖瓣返流是人群中和社区中发病率很高的心脏瓣膜病,且其发病率随着年龄增加而持续升高。二尖瓣返流的原因很多,有一些患者是先天性的,也有老年退行性的,还有一些是二尖瓣粘液样变性、脱垂、腱索断裂等。针对患者不同的年龄、发病原因、发病机制、发病情况,可以采取不同的个性化的治疗方案。
自从2004年毕业到南京鼓楼医院学习心脏外科,我从事心脏外科专业已有14年!近5000个日日夜夜,我的生活与心脏紧密联系在一起。我从一名青涩的医学生成为一名成熟的心外科医生,这其中的酸甜苦辣可能只有自己能够体会! 我是从苏北农村走出来的学生,小时候的教育就是以考大学为目标,觉得学习成绩好就解决一切问题。因此对人生缺乏完整的设计和规划,后来选择心脏外科仅仅是机缘巧合。我想应该有很多医学生和我有类似的经历和感悟! 其实心脏外科在国内发展的比较晚,而我从事心脏外科的十多年正是中国心脏外科快速发展,从刚刚起步到逐渐成熟的过程。我很荣幸的参与了这一过程,并深刻感受这一变化给中国广大的患者治疗带来的意义! 最初接触心脏外科的时候是怀着一颗每个年轻人都有的好奇心,当然也多了一份自豪感,因为告诉别人自己是修人体发动机那是一件多么自豪的事情啊!只可惜激情都是一瞬间的,而且后来我才慢慢理解选择心脏外科需要为之付出的努力和毕生经历的!所有事情都是自己一个人撑,所有情绪都是只有自己知道。但只要咬牙撑过去,一切都不一样了。你努力了,尽力了,才有资格说自己的运气不好。无论你是谁,无论你正在经历什么,坚持住,你定会看见最坚强的自己。做心脏外科需要这份坚持,也需要这份执着! 我国的心脏外科起步比较晚,最初主要集中在国家级心脏中心。经过近十年的发展,各省发展不平衡,但大多省级中心进步能够完成大多数心脏手术。但是我们的绝大多数地市级医院不能很好的开展心脏手术!所以在临床上我们可以看到很多心脏急症病人在转院的路上死亡!每一个病人背后都是一个家庭………… 所以我认为应该加强对年轻医生的培养以满足广大病人的需求!呼吁更多的年轻医学生加入心脏外科的医生队伍中来!
我院的机器人手术患者日益增多,越来越多患者感受到微创机器人手术的优势!今天我们接台完成无顶冠状静脉窦矫治+房间隔缺损修补+三尖瓣成形术!手术很成功,可是我累坏了!这就心外科医生的生活哦,很辛苦但也很有成就感!
近二十年来国内心脏外科得到迅速发展,广大的心脏病患者得到良好的治疗结果!但是和欧美国家不同,由于我国的心脏病患者年龄都较轻,自然生存期较长,所以医生越来越关注患者术后近远期的生存质量!而微创心脏外科能够给心脏病人带来快速的早期康复和更好的远期生活质量,使患者术后能够更好的融入生活和工作中! 机器人心脏外科在国外的很多大的心脏中心都已经得到很好的应用,但是国内机器人心脏外科发展较晚,只有少数的几家医院能够完成!通过在人体的胸壁上打几个洞就可以完成心脏手术,包括完成房缺修补术、室缺修补术、心脏瓣膜修补或置换手术、部分冠状动脉搭桥手术等!由于不用劈开胸骨或切断肋骨,患者出血少,术后恢复快,远期病人的活动耐量能够恢复正常人的状态! 由于创伤较小,微创机器人手术能够应用于高龄心脏病人,减少手术创伤和术后风险,加速术后康复。鼓楼医院心脏中心已完成最大年龄85岁的机器人心脏搭桥,患者术后恢复良好! 机器人手术的另外一个优势就是机械手的灵活性,机器臂的活动角度远大于人手。这就在为外科医生完成高度复杂的重建手术提供条件!心脏机器人手术能够完成复杂的二尖瓣修复重建手术!在身上打几个洞就可能修复心脏瓣膜,这充分体现了现代科技的给人类健康带来的福音!
6. 特殊情况下的治疗 6.1 外科围手术期的处理 临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查或者外科手术。此时,患者继续或中断抗凝治疗都有危险,应综合评估患者的血栓和出血危险。完全停止抗凝治疗将使血栓形成的风险增加。正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需暂时停药,并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。 若非急诊手术,多数患者一般术前5天停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法。 6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者,可不采用桥接,停药后术前INR可恢复到接近正常范围(INR1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K,使INR尽快恢复正常。 术后,根据手术出血的情况,在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗,并重新开始华法林治疗, 6.2 稳定性冠心病 口服华法林的患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时,单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效,因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 6.3 急性冠脉综合征(ACS)或冠状动脉支架植入术后 具有华法林适应证的患者发生ACS或接受PCI术后,常常需要三联抗栓治疗,即华法林联合氯吡格雷及阿司匹林。现有证据提示,与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险,具有可接受的获益/风险比,但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。对所有患者首先进行出血危险的评估,并尽量选择裸金属支架。当华法林与氯吡格雷和或阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测,并将INR调控在2.0-2.5之间。 6.3.1 择期PCI术后的患者,置入金属裸支架的房颤患者可短期(4周)进行三联抗栓治疗,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗(西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月,紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)。 6.3.2 ACS患者若无禁忌证,应用三联抗栓治疗(华法林、阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血风险高且置入裸金属支架,三联抗栓治疗4周;若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,三联抗栓治疗6个月; 此后,应用华法林与氯吡格雷(75mg,qd)或阿司匹林(75-100mg,qd)治疗至1年,必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定,单独使用华法林抗凝治疗。 6.4 妊娠期间抗凝 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形,在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘,是妊娠期较好的选择,但是费用较高。妊娠期间有三种治疗选择: 6.4.1 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素; 6.4.2 妊娠全程应用华法林,分娩时应用普通肝素或低分子肝素; 6.4.3 妊娠前期应用肝素,而中后期应用华法林,直至分娩前再转换为普通肝素和低分子肝素。 6.4.4 分娩前12小时停用肝素和低分子肝素,分娩后与华法林重叠使用4-5天,华法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 但是,瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高,应该在最初3个月和后3个月分别给予肝素抗凝,中间3个月可给予华法林,此时INR应该控制在2.0-2.5,以减少对胚胎的影响。而对于植入人工机械瓣膜的患者,最佳的策略是给予华法林并严密监测INR,因为普通肝素和低分子肝素的疗效均不确切。欧洲指南认为妊娠期间华法林的剂量如果不超过5mg/天,发生胚胎病的风险很低,可以应用华法林直至孕36周。[14]ACCP9指南建议只有妊娠患者的血栓风险极高时全程给予华法林抗凝,如二尖瓣置换术或有栓塞病史的患者。如果患者的华法林用量较大,也可考虑在孕第6-12周时给予普通肝素或低分子肝素。此期间应用华法林应该每周监测。妊娠期间VTE的预防和治疗应该给予LMWH,但是分娩后可以给予华法林。 6.5 癌症患者 癌症患者发生VTE的危险比非肿瘤患者增加6倍,一旦发生VTE后癌症患者的生存率明显降低。癌症患者发生VTE的危险因素包括:静脉血栓病史、不活动、激素治疗、血管生长抑制剂治疗等。住院的癌症患者,根据疾病和手术的危险来决策是否需要预防性的抗凝治疗,一般给予低分子肝素或普通肝素。 非住院的癌症患者,如果没有VTE的危险因素,无需常规给予预防性的抗凝治疗包括华法林。实体肿瘤伴有VTE危险因素且出血危险不高的患者建议给予预防剂量的LMWH 或肝素。中心静脉置管的患者也不建议常规给予抗凝。癌症患者发生VTE后,首选LMWH治疗,如不能使用LMWH,应该给予华法林治疗。治疗时间至少3个月,如果出血危险不高,应该更长期治疗。 6.6 出血性脑卒中后的治疗 对于有颅内出血病史的患者,如果有口服华法林的适应证是否能够安全治疗是临床中难以决策的问题。参考国外指南如下建议: 6.6.1 如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中, 6.6.2 某些患者如果颅内出血危险较低(如深部出血)而血栓的危险极高,如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者,仍然可考虑抗凝治疗。此时,应该严密监测,尽量降低出血风险。 原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑血管淀粉样变性导致的出血,也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者,也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。 6.7 冠状动脉介入和器具植入术的围术期 在接受冠脉介入治疗的患者中,大约有5-10%长期服用华法林。目前,国外指南对于长期服用华法林患者在介入操作术和起搏器植入术围术期建议与外科手术相似:术前5天停药,随后根据患者血栓的风险采取相应的“桥接”治疗。欧洲调查显示,不同地域和不同医院采取的围术期处理策略差异很大,约60%的医生采取桥接治疗。[15]但是,近年来研究发现,不停用治疗强度的华法林,而直接进行冠脉造影或PCI是安全的,但是缺乏大规模的RCT研究。此时,选择桡动脉途径可进一步减少出血,同时使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂者出血增加。同样,对于植入起搏器的患者,研究显示也可以不停用华法林,继续服用华法林患者的不良事件发生率较低。 7 华法林的未来 美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。[16]由于华法林用药监测不方便,新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据,研究结果显示新型口服抗凝药物疗效至少不劣于华法林,而严重出血性并发症(特别是颅内出血)的风险低于华法林。新型口服抗凝药物无需常规监测凝血功能,更便于患者长期治疗。然而,此类药物上市时间尚短,仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验,例如,老年人和肾功能不全患者的剂量,与抗血小板药物的联合使用等等。此外,尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物,用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理(如催吐、洗胃、输注凝血因子等)。此外,迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据,这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。 共识专家组成员(以拼音排序): 曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭涛、郭艺芳、胡大一、黄岚、李保、李勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严激、杨延宗、杨艳敏、赵学、朱建华、朱俊 ? ? ? ? 编
AATS】二尖瓣修复手术进入崭新的多元化微创时代 《中国医学论坛报》独家策划,谢绝转载,欢迎转发。 本报特约专家记者 南京大学医学院附属鼓楼医院 王强医生 发自美国巴尔的摩 ?王强医生 心脏瓣膜外科的发展历史,可以追溯到20世纪20年代。1912年,Tuffier用手指通过升主动脉分离主动脉瓣狭窄成功。1949年,Bailey施行二尖瓣狭窄闭式扩张分离术成功,并获得了广泛的推广与应用。1953年,Gibbon等研究人工心肺机成功后,心脏瓣膜病的直视手术获得了临床应用和快速发展。70年代初期,Capentier等报告了二尖瓣修复手术方法,提高了心脏瓣膜病治疗效果。 我国二尖瓣退行性病变发生率日益上升,二尖瓣修复手术也普遍开展。近年来,医用手术器械发展,外科手术技术精化,围术期处理改善,微创心脏瓣膜手术逐渐进步。让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果,是外科医生永恒的追求。微创即尽可能减少手术对机体的损伤,尽量减少术中损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应(无论病理或生理性),使患者尽快康复。 2016年的美国心胸外科(AATS)年会于5月14-18日在美国巴尔的摩市举行。AATS是国际心胸外科领域最权威的学术组织之一。今年会议有关二尖瓣修复微创技术进展的内容主要集中在机器人手术、经导管介入治疗以及经心尖二尖瓣修复技术等。 机器人辅助手术 手术机器人达·芬奇(da Vinci)系统最早是美国军方高级研究项目(DARPA),目的在于处置远距离的战伤手术。1999年美国Intuitive Surgical公司从军方获得专利,从而研制出的机器人辅助微创外科手术系统(MIS: minimally invasive surgery),2000年获得FDA批准应用于临床。其名字da Vinci来源于文艺复兴时期的科学家、发明家和画家。 机器人辅助二尖瓣手术代表了二尖瓣手术的最小创伤外科治疗方法,但一直以来,人们认为其技术较为复杂并质疑其有效性,因此,机器人手术在二尖瓣病变治疗中的应用仍然有限。来自美国克利夫兰临床中心的A.Marc Gillinov介绍了他们连续使用机器人辅助二尖瓣手术治疗1000例患者的临床预后。 1000例患者中,有992例实施了二尖瓣成形,5例实施了二尖瓣置换。术中修补后心脏彩超证明99%的成形患者术后反流在1+程度或者更轻微;出院前超声证实98%的二尖瓣反流程度为1+或更轻微。仅有19例患者术中转正中开胸(1.9%),开胸原因包括处理残余反流(n=7)、出血(n=5)、外科暴露不佳(n=4)、心肌缺血(n=1)、主动脉瓣损伤(n=1)和主动脉夹层(n=1)。手术风险方面,院内死亡1例(0.1%)、中风14例(1.4%)。中风风险从前500例的2%(10例)逐渐减少到后500例的0.8%(4例)。有赖于经验的积累,随着时间增加,心肌缺血和体外循环(P<0.0001)、输血发生率(P=0.003)、ICU和院内停留时间(P<0.05)都显著减少。手术的安全性和有效性则保持稳定不变。 因此,机器人辅助二尖瓣手术具有非常低的手术死亡率和较高的修复成功率。严格的患者选择和不断积累的手术经验改善了患者的临床预后和手术效率。 经股动脉二尖瓣重建 1992年,Anderson等率先报道了在动物模型上进行经皮置入人工主动脉瓣膜实验研究。2000年,Bonhoeffer等报道了第一例使用带瓣膜支架成功进行的肺动脉瓣膜置换,该例手术取得满意临床效果,开创了经导管瓣膜置换的新时代。2002年,Cribier等首先报道了第一例人体经皮主动脉瓣膜置换病例,使得经导管瓣膜置换术得到认可。近年来,随着介入器械的不断完善和相关经验的积累,经导管瓣膜修复技术在得到了飞速发展。 Paolo Denti等在2016 AATS年会上报道了他们的多中心研究结果。从2013年2月至2015年8月,研究从欧洲的6个临床中心选择出45例继发性显著二尖瓣反流的高危患者,利用cardioband装置经股动脉行二尖瓣修复手术。95.6%的患者(43/45)手术获得成功(cardioband置入成功且出院时二尖瓣反流≤2+)。Cardioband顺利置入后,可以观察到septal-lateral直径平均减少20%(从39±6 mm到34±7 mm,p<0.01)。30天死亡率为4.4%(判定与cardioband装置无关)。术后12个月, 71%的患者(n=20)心功能改善为NYHA I-II级,生活质量显著提高(明尼苏达心衰生活质量评分MLWHFQ从38到19,p<0.01;6分钟步行实验从256米增加到386米,p<0.05),95%的患者(n=19)二尖瓣反流≤2+。 这项研究表明,经股动脉二尖瓣重建手术可以显著减小高危患者的二尖瓣反流量。且二尖瓣反流程度稳定减少并保持到术后12个月。 超声引导下经心尖人工腱索置入修复二尖瓣 二尖瓣微创修复技术的另一个领域是超声引导下经心尖置入人工腱索。这是心血管领域杂交手术的一种。杂交手术是一种集外科传统手术与介入技术特点为一体的混合技术,它创伤小、安全,治疗效果好。与传统外科手术相比,不用体外循环,心脏不停跳,可以减少相关伤害, 因而更安全,且伤口较小,更美观。经心尖不停跳置入人工键索修复二尖瓣(TOP-MINI)是一项创新性的微创手术,用于治疗退行性病变(二尖瓣脱垂或不规则运动)导致的反流。 来自意大利帕多瓦大学的Andrea Colli报道了他们的单中心独立研究,目的在于揭示接受TOP-MINI治疗患者的临床预后。他们从所在机构的数据库获得患者随访1年的超声结果和临床结局。不良事件依据最近出版的二尖瓣学术研究联合组织(MVARC)共识来进行分析。 从2013年11月到2015年9月,连续75例有症状的中重度或重度二尖瓣反流且手术风险较高的患者,接受了TOP-MINI手术。数据包含了所有患者的30天随访结果,56名患者随访到6个月,32名患者随访到1年。中位年龄为71岁(59-77),中位STS评分为1.11%(0.5-2),66名患者(88%)累及后瓣叶,6名(8%)累及前瓣叶,3名(4%)累及双瓣叶。22名患者(29%)置入了3根腱索,34名患者(45%)置入了4根腱索,13名患者(18%)置入了5根,5名患者(7%)置入了6根,1名患者(1%)置入了8根。 MVARC的技术成功率为99%(n=74)。30天随访,MVARC的手术成功率为94%,30天时2例(3%)患者死亡(1例围术期,1例非围术期)。MVARC的早期结构衰败发生率为3%(n=2)。MVARC的装置成功率为96%(n=72)。6个月随访,MVARC的患者成功率为96%(n=54),2名患者再次出现中度至重度的二尖瓣反流并接受了外科二尖瓣置换手术。12个月随访,MVARC的患者成功率为97%(n=31),1例患者(3%)再次出现中度至重度的二尖瓣反流,但是其临床状态良好、手术风险较高(STS 9%),因此并没有再次手术. 这项研究表明,经心尖不停跳超声引导下二尖瓣修复是一项安全的疗法。早期和长期生存率良好。从TOP-MINI获得的二尖瓣反流纠正能带来良好的临床预后和心脏超声结果。 总之,机器人技术、经皮二尖瓣修复和经心尖置入人工腱索的杂交手术均展示出了其可行性、安全性和有效性,能够改善危重患者的临床预后。远期疗效有待循证医学证实及大规模临床研究验证。 目前应该在掌握严格适应证的基础上,仅在有相关经验的大型心脏中心开展。但相信随着技术成熟以及器材更新,以上技术可以使瓣膜疾病治疗发生革命性改革,同时也使更多普通瓣膜疾病患者获益。